Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех. Позы

Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела – новый метод уретропластики для лечения коротких стриктур бульбозного отдела уретры | экспериментальная и клиническая урология

Общепринятым ориентиром в выборе того или иного варианта уретропластики при стриктурах бульбозного отдела уретры является протяженность рубцового поражения. Так, при стриктурах бульбозного отдела протяженностью до 1-2 см наиболее часто применяется внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ). При поражении уретры до 2-3 см – операция Хольцова (иссечение стриктуры и прямой анастомоз/анастомотическая уретропластика конец в конец). При стриктурах данного отдела протяженностью более 34 см традиционно применяются аугментационные методы операции (аугментационный анастомоз и onlay техники) или заместительные (многоэтапные) методики. Анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела является новым вариантом уретропластики при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры. Но данная методика требует оценки отдаленных результатов для определения ее места в лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

В период с июля 2021 по май 2021 г. в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела была выполнена 20 пациентам. Показанием к операции явилась стриктура бульбозного отдела уретры, протяженностью менее 2,0 см и не имеющая посттравматического генеза. 

Клиническая характеристика группы представлена в таблице 1. По этиологическому фактору преобладали стриктуры уретры ятрогенного происхождения (75%). При этом в 12 из 20 случаев формирование стриктуры было поздним осложнением трансуретральных вмешательств. В подавляющем большинстве случаев (95%) стриктура локализовалась в проксимальной части бульбозного отдела уретры. Это место типично для травмы мочеиспускательного канала во время трансуретрального введения инструментов. Пациентам с посттравматическими стриктурами подобные операции не выполнялись в связи с прогнозированием наличия в зоне стриктуры спонгиофиброза. 

Во всех случая операция начиналась стандартно. Пациент укладывался в литотомическую позицию. Выполнялся срединный промежностный доступ с рассечением бульбоспонгиозной мышцы до бульбозного отдела уретры. Циркулярно мобилизировался весь бульбозный отдел уретры: дистально – до пеноскротального угла; проксимально – по дорзальной поверхности до мембранозного отдела, по вентральной поверхности – не доходя 2-3 см до бульбарных артерий, тем самым сохраняя их. Далее, ориентируясь на проведенный до стриктуры катетер Фолея № 20, уретра продольно рассекалась в проксимальном направлении по дорзальной поверхности в проекции стриктуры. Далее уретропластика выполнялась по одному из трех вариантов: 

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Рис. 1. Края неизмененной слизистой уретры (указаны стрелкой) после иссечения стриктуры: A – дистальный край, Б – проксимальный край 

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Рис. 2. Анастомоз между краями слизистой внутри уретры (указан стрелкой) 

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Рис. 3А. Модификация выполнения сосудосохраняющей анастомотической уретропластики по Jordan: А – резекция слизистой уретры со стриктурой 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, перенесших анастомотическую уретропластику без пересечения спонгиозного тела 

ПоказательЗначение
Количество пациентов20
Медиана возраста (25 и 75 перцентиль), лет68,5 лет (41,5 ; 74,8)
Этиология стриктуры, кол-во пациентов (%)
Воспалительная
Ятрогенная:
трансуретральные вмешательства
чреспузырная аденомэктомия
Идиопатическая
1 (5,0%)
15 (75.0%)
12 (60,0%)
3 (15,0%)
4 (20,0%)
Локализация стриктуры
бульбозный отдел
проксимальный бульбозный отдел
1 (5,0%)
19 (95,0%)
Медиана протяженности стриктуры (25 и 75 перцентиль)
Min-max, см
1,0 (0,86; 1,13)
0, – 2,0
Наличие цистостомического дренажа, количество пациентов (%)4 (20,0%)
Медиана показателя максимальной скорости мочеиспускания,
мл/с (25 и 75 перцентиль)
4,5 мл/с (5,1; 8,5) 
Предшествующее лечение
Нет
ВОУТ
10 (50%)
10 (50%)
Средний показатель шкалы IPSS, баллы23,6 2,0
Медиана QoL, (25 и 75 перцентиль), баллы4,5 (4,0; 5,0)

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Рис. 3Б. Модификация выполнения сосудосохраняющей анастомотической уретропластики по Jordan: Б – прямой анастомоз уретры конец в конец. 

С целью проверки герметичности швов ретроградно вводился раствор индигокармина. При определении места экстравазации жидкости накладывался дополнительный анастомотический шов. Мочевой пузырь дренировался силиконовым уретральным катетером № 14-16 Сh. Далее выполнялось восстановление целостности бульбоспонгиозной мышцы и послойное ушивание раны. Дренирование послеоперационной раны проводили по необходимости. 

Все пациенты были активизированы вечером в день операции. Для купирования болевого симптома использовались нестероидные противовоспалительные средства. Антибактериальная терапия не назначалась. Время пребывания пациента после операции в стационаре составило 2-3 дня. Пациент выписывался из стационара с уретральным катетером. Амбулаторно в назначенный день выполнялась ретроградная перикатетерная уретрография (3-12 сутки). При отсутствии затека контрастного вещества удаление уретрального катетера совмещалось с выполнением микционной цистоуретрографии. В этот же или на следующий день пациенту выполнялась урофлоуметрия. 

Таблица 2. Среднее значение показателя максимальной скорости мочеиспускания до и после операции у пациентов после анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела

ПоказательДо операцииПосле операции3 месяца6 месяцев12 месяцев
ср Q max, мл/с4,5 мл/с25,07±4,524,6±3,423,8±3,524,75±4,8

Медиана наблюдения составила 16 месяцев (от 3 до 35). Контрольное обследование в объеме урофлоуметрии выполнялось через 3, 6 и 12 месяцев после операции, ретроградная уретрография проводилась через 6 месяцев после операции. Рецидивом стриктуры считалось возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (бужирование, внутренняя оптическая уретротомия – ВОУТ, повторная уретропластика). 

РЕЗУЛЬТАТЫ 

После удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось у всех пациентов. В период наблюдения рецидив возник у трех пациентов, т.е. эффективность операции составила 85%. Если рассмотреть каждую методику отдельно, то рецидив после уретропластики по Heineke-Mikulicz отсутствовал у 9 из 11 пациентов (81,8%), после стриктуропластики по Mundy – у 4 из 5 пациентов (80%), после сосудосберегающей пластики по Jordan – у 4 из 4 (100%). 

Результаты средних показателей максимальной скорости мочеиспускания и их динамика втечение периода наблюдения представлены в таблице 2. 

Послеоперационные осложнения были зарегистрированы у трех пациентов. У двух больных на вторые сутки после операции была диагностирована незначительная гематома мягких тканей промежности и мошонки, не повлиявшая на изменение терапии в послеоперационном периоде. У одного пациента возник острый эпидидимит на 18-е сутки после операции, который был вылечен консервативно. 

У всех пациентов с сохранной половой функцией никаких сексуальных дисфункций в виде снижения кровенаполнения, чувствительности головки полового члена, эректильной или эякуляторной дисфункции не было. 

ОБСУЖДЕНИЕ 

Короткая стриктура бульбозного отдела уретры является наиболее благоприятной формой, т.к. имеет наилучшие результаты лечения методом уретропластики. Так, традиционно «золотым стандартом» при стриктурах бульбозного отдела протяженностью до 2 см является анастомотическая уретропластика конец в конец, при которой положительный результат операции составляет 90-98% [1, 2]. Даже при наблюдении за пациентами в течение 15 лет эффективность анастомотической уретропластики остается высокой (86%) [3]. При коротких стриктурах (до 1 см) проксимальной части уретры, большинством урологов принимается решение о выполнении внутренней оптической уретротомии – метода более простого для исполнения врачом, обладающего меньшей инвазивностью для пациента и требующего в большинстве случаев более короткого периода дренирования мочевого пузыря катетером и, следовательно, более короткой госпитализации. При сравнении оптической уретротомии и анастомотической уретропластики, результаты последней по данным литературы значимо превышают таковые при эндоскопическом методе лечения, хотя специальных сравнительных рандомизированных исследований не проводилось. Альтернативным оперативным вмешательством может служить анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела. Данная методика, независимо от применения одной из трех ее модификаций, позволяет сохранить антеградный кровоток в спонгиозном теле в пораженном отделе уретры [4, 5, 6]. Это особенно важно для пациентов с сохраненной сексуальной функцией или с тяжелой степенью стрессовой формы недержания мочи и необходимостью установки искусственного мочевого сфинктера, с множественным рубцовым поражением передней уретры или при сочетании стриктуры уретры и гипоспадии.

Принципиальным моментом в определении показаний к анастомотической уретропластике без пересечения спонгиозного тела является деление коротких стриктур бульбозного отдела по этиологическому принципу на посттавматические и нетравматические. При постравматических стриктурах развивающийся рубцовый процесс в спонгиозном теле на уровне травмы приводит к нарушению кровотока в этом отделе уретры, что делает бессмысленным сохранение пораженного участка спонгиозного тела, а также может увеличивать риски рецидива стриктуры. 

Ни у одного из оперированных нами пациентов на этапах доступа и мобилизации бульбозного отдела уретры не было отмечено признаков спонгиофиброза в виде изменения цвета, уплотнения спонгиозного тела по вентральной поверхности, спаянности последнего с бульбоспонгиозной мышцей, рубцовых изменений периуретральных тканей. Это объясняется тем, что данная операция не выполнялась больным с травматическим генезом стриктуры и для данной операции были отобраны пациенты со стриктурами нетравматического генеза, т.е. с потенциально сохраненным кровотоком в спонгиозном теле и минимально выраженным спонгиофиброзом. Интраоперационно это подтверждалось обильным кровотечением из спонгиозного тела в просвет уретры после иссечения измененного участка слизистой. 

Как видно, первые результаты нового метода уретропластики очень обнадеживающие. Согласно данным комплексного обследования эффективность операции составила 85%. При этом наилучшие результаты были при использовании модификации Jordana (100%). Вероятнее всего это обусловлено тем, что по данной методике пораженный участок слизистой иссекается полностью и анастомоз мнжду здоровыми участками уретры накладывается по всей окружности. Но вопрос о показаниях к данной методике пока остается открытым. Альтернативными вариантами лечения в такой ситуации могут служить внутренняя оптическая уретротомия или иссечение уретры с прямым анастомозом, т.е. анастомотическая пластика уретры. В настоящее время в литературе нет данных проспективных рандомизированных исследований сравнивающих новую методику уретропластики и уже зарекомендовавшие себя варианты лечения. Но при изучении отдаленных результатов операций (2007-2021 гг.) установлено, что положительные результаты анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела (90-100%) [5, 6, 7, 8] вполне сопоставимы с результатами стандартной методики анастомотической уретропластики (90,8 – 98,8%) [1, 2, 8] и значительно превышает результаты внутренней оптической уретротомии (8 – 42%) [9, 10]. 

Преимуществами новой анастомотической методики без пересечения спонгиозного тела над стандартной операцией Хольцова могут считаться следующие: 

1. простота и небольшое время, необходимое для выполнения операции, т.к. не требуется выделения уретры по вентральной поверхности в области бульбарных артерий, что упрощает операцию. При коротких стриктурах (< 0,5 см) стриктуропластику, т.е. иссечение рубцовоизмененной слизистой можно не производить, что значимо укорачивает время операции и делает ее простой; 

2. более быстрое заживление и, следовательно, более короткий срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Безусловно, это возможно только при правильном выполнении техники и контроле герметичности шва уретры в конце операции. С приобретением хирургом оперативного опыта, уретральный катетер можно будет удалять в течение первых трех-пяти дней, что значительно снизит риски инфекционных осложнений и затраты на лечение больного. Учитывая высокую эффективность операции по сравнению с внутренней оптической уретротомией и отсутствием необходимости повторять эндоскопические вмешательства общая стоимость лечения будет достоверно ниже; 

3. сохранение антеградного кровотока по спонгиозному телу в зоне операции и дистальнее. Нарушение последнего может значимо и не влиять на частоту рецидива, особенно при хорошо выраженном ретроградном кровоснабжении уретры, но, вероятно, обуславливает развитие сексуальных нарушений в виде снижения кровенаполнения и чувства холода головки полового члена. Это может негативно сказываться на качестве сексуальной функции и жизни молодых сексуально активных пациентов. Подобные осложнения после стандартной операции по иссечению и прямому анастомозу при коротких стриктурах бульбозного отдела уретры могут достигать 23% [11]. 

ВЫВОДЫ 

Новая методика анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела является малоинвазивной, простой, высокоэффективной, с коротким периодом послеоперационного дренирования мочевого пузыря, не нарушающая кровотока по спонгиозному телу. 

Данная методика может служить альтернативой существующему «золотому стандарту» – анастомотической уретропластике у пациентов с короткими стриктурами бульбозного отдела уретры, за исключением стриктур посттравматического генеза, и вполне может заменить внутреннюю оптическую уретротомию в качестве первого варианта оперативного лечения у пациентов с протяженностью стриктуры менее 1 см. 

Про йогу:  Шорты-фонарики

ЛИТЕРАТУРА 

1. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев А.В., Глухов В.П., Наранов С.В. Оперативное лечение стриктур и облитераций уретры. // Урология. 2021. N 2. C. 17-23.

2. Morey AF, Watkin N, Shenfeld O, Eltahawy E, Giudice C. SIU/ICUD Consultation on Urethral Strictures: Anterior urethra-primary anastomosis. // Urology. 2021. Vol. 83, Suppl.3. P. 23-26.

3. Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ, Mundy AR. The long-term results of urethroplasty. // J Urol. 2003. Vol. 170, N 1. P. 90

4. Andrich DE, Mundy AR. Non-transecting anastomotic bulbar urethroplasty: a preliminary report. // BJU Int. 2021. Vol. 109, N 7. P. 1090-1094

5. Lumen N, Hoebeke P, Oosterlinck W. Ventral longitudinal stricturotomy and transversal closure: the Heineke-Mikulicz principle in urethroplasty. // Urology. 2021. Vol. 76, N 6. P. 1478-1482.

6. Jordan GH, Eltahawy EA, Virasoro R. The technique of vessel sparing excision and primary anastomosis for proximal bulbous urethral reconstruction. // J Urol. 2007. Vol. 177, N 5. P. 1799 – 1802. 

7. Virasoro R, Zuckerman JM, McCammon KA, DeLong JM, Tonkin JB, Capiel L, Rovegno AR, Favre G, Giudice CR, Eltahawy EA, Gur U, Jordan GH. International multi-institutional experience with the vessel-sparing technique to reconstruct the proximal bulbar urethra: mid-term results. // World J Urol. 2021. Feb 18.

8. Глухов В.П. Резекция уретры с концевым анастомозом при осложненных структурах и облитерациях уретры у мужчин: Дисс. …канд. мед. наук. РнД., 2021. 116с

9. Santucci R, Eisenberg L. Urethrotomy has much lower success rate than previously reported. // J Urol. 2021. Vol. 183, N 5. P. 1859-1862.

10. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. // J Urol. 1996. Vol. 156, N 1. P. 73–75.

11. Barbagli G, De Angelis M, Romano G, Lazzeri M: Long-term follow up of bulbar end-to-end anastomosis: a retrospective analysis of 153 patients in a single center experience. // J Urol. 2007. Vol. 178, N 6. P. 2470–2473. 

стриктура уретры; анастомотическая уретропластика; внутренняя оптическая уретротомия

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Упражнения Кегеля, не только для женщин.

Женские половые органы связаны со всеми системами организма и находятся от них во взаимной зависимости. Инфекционные заболевания, болезни сердечно-сосудустой, нервной, пищеварительной, эндокринной и других систем отражаются на важнейших функциях полового аппарата женщин, а последний в свою очередь влияет на состояние организма в целом.

Воспалительные заболевания половых органов выявляются у 60-65% больных, обращающихся в женские консультации. Патологические процессы в организме женщин, особенно гинекологические заболевания, нередко нарушают нормальное положение внутренних органов. Наиболее часты смещение матки и влагалища. Почему мы должны уделять большое значение восстановлению женщины после родов.

В середине прошлого века американский врач гинеколог Арнольд Кегель нашел простое средство помощи женщинам, которые после родов испытывают трудности с контролем мочеиспускания. Он обнаружил, что во многих случаях  помогают 3-простых упражнения, тренирующих тазовые мышцы. Эти упражнения полезны и при лечении многих других заболеваний. Но, и это самое интересное, оказалось, что они помогают не только женщинам, но и мужчинам!

Упражнения Кегеля  позволяют уменьшить и полностью устранить недержание мочи, улучшают кровоснабжение половых органов, помогают контролировать и даже усилить ощущение оргазма, у женщин восстанавливается тонус мышц влагалища после родов, а у мужчин улучшают и устраняют преждевременную эякуляцию. Упражнения полезны детям, так как способны наладить контроль мочеиспускания. Корректируют они и некоторые чисто возрастные проблемы, так как с возрастом происходит общее снижение тонуса организма и тазовой мускулатуры, что отражается и на «интимной сфере». В общем, вскоре эти упражнения стали очень популярны. Во многих странах они включены в школьную программу и используются в лечебной физкультуре. Перед началом выполнения упражнения нужно научиться чувствовать работу сфинктера мочевого пузыря и мышц тазового дна. Для этого следует попробовать в какой-то момент ненадолго прекратить мочеиспускания. В это время сократятся именно те мышцы, которые и нужно будет тренировать. Как только у вас это получится, можно приступать к занятиям.

Тренировка тазовых мышц состоит всего из трех простых упражнений:

  1. Медленные сжатия. Напрягите мышц, как при остановке мочеиспускания. Подержите напряжение, считая до трех, а затем расслабьтесь.
  2. Быстрые сокращения. В отличие от первого упражнения сокращения выполняются в более быстром темпе. Несколько раз быстро напрягите и расслабьте нужные мышцы.
  3. Медленные выталкивания. Здесь нужно хорошо потужиться вниз, как при мочеиспускании очищение кишечника. В этом упражнении напрягаются не только тазовые мышцы, но и мышцы живота. Подержите выталкивание, считая до трех, а затем расслабьтесь.

В какой позе лучше всего тренировать тазовые мышцы? В принципе, в любой. Но на этапе освоения очень помогают позы, известные нам из йоги. Одна из таких поз — наклон вперед из положения стоя с согнутыми коленями. В этой позе включаются в работу мышцы малого таза и живота (в йоге для этого выполняют специальные упражнения), в ней легко регулировать наклон вперед и перенос веса на левую и правую ногу с включение мышц левой и правой сторон тазового дна.

Еще одна поза, в которой хорошо тренировать тазовые мышцы,- это поза сидя на пятках (ваджрасана). Кроме тренировки тазовой области, она помогает наладить работу пищеварительной системе. Тонкий контроль мышц тазового дна и так называемой ЛКМ (лонно-копчиковой мышцы) очень важен для нашего здоровья. Однако в йоге стараются проработать и на учится тонкому сознательному контролю всех 5 групп тонких мышц и сфинктеров: это сфинктеры ануса и уретры, мышцы центральной  части таза ( у мужчин область промежности, у женщин – влагалища и матки), а также мускулатура левой и правой сторон тазового дна.

На Востоке управлению этими мышцами уделяется огромное внимание. Потренировать их полезно и для здоровых людей. Дело в том, что они не только связаны с работой органов выделения, но и управляют эндокринной системой и энергосистемой нашего организма. Правильный тонус тазовых мышц помогает сохранить внутреннюю энергию, которая при потере тонуса мышц помогает сохранить внутреннюю энергию, которая при потере тонуса может просто «утекать» в землю. Это особенно важно для тех, кому за 60. Регулярно выполняя лечебную физкультуру для мышц тазового дна, вы поможете себе и своему организму.

Вы решили стать матерью или только что стали ею. Мы предложим Вам комплексы упражнений:

  1. Дородовый комплекс — упражнения подготовят именно те мышцы, которые помогут выполнять детородную функцию организма и поддержат Вашу осанку и тазовое дно.
  2. Послеродовой комплекс рассчитан на женщин средних физических данных вне зависимости от возраста и телосложения.
  3. Упражнения и рекомендации для женщин, перенесших кесарево сечение.

Мы ждем, Вас!

Будьте здоровы!!!

Потанина С.Н.

Инструктор-методист ЛФК

городской поликлиники, каб.№ 426

т. 8 (908) 896-14-69

Физиология и патология механизма удержания мочи у женщин: теоретические и практические аспекты | экспериментальная и клиническая урология

История развития учения о недержании мочи при напряжении (НМПН) у женщин, особенно в последние 60-70 лет, всегда была связана с попытками найти ответы на три вечных и дискутабельных вопроса:

Как и в 40-50 годы прошлого века времени бурного расцвета интереса к раскрытию тайн патогенеза НМПН у женщин, так и в конце первого десятилетия нашего века ответов на эти вопросы много, но всех удовлетворяющих до сих пор нет. Как свидетельствует история урогинекологии «взлеты и падения» гипотез и теорий, казалось уже дающих ответы на эти вопросы, происходили по одному и тому же сценарию с периодичностью в 10-12 лет. В этом отношении особенно показательна научная судьба трех наиболее значимых теорий, созданных во второй половине XX века. Это «трансмиссионная» теория G. Enhorning [1], теория «влагалищного гамака» J. De Lancey [2] и «интегральная теория» P. Petros, U. Ulmsten [3, 4]. Две первых в основном стараниями т.н. доброжелательных примитивизаторов уже доведены до статуса теорий, «имеющих исторический интерес», последняя находится на стадии «упрощения» [5-11]. В задачи настоящего исследования не входит детальный анализ достоинств и недостатков этих действительно интересных и заслуживающих самого глубокого изучения теоретических построений. Мы позволим себе привести только один пример, демонстрирующий как с помощью утилитарных упрощенных схем любая интересная, прогрессивная теория низводится до «монофакторного» явления. В одной, недавно вышедшей статье [8], функционирование механизма удержания мочи при напряжении с позиций теории P. Petros, U. Ulmsten трактуется следующим образом: «… наиболее близким к действительности представляется следующий подход. Урогенитальная диафрагма располагается на уровне 40-60% длины уретры. В норме при резком повышении внутрибрюшного давления лобково-шеечная фасция, фиксированная посредством arcus tendineus f. pelvis к передним отделам леватора, не успевает среагировать
и шейка мочевого пузыря с проксимальной уретрой перемещается каудально. При этом состоятельный мышечно-соединительнотканный аппарат урогенитальной диафрагмы удерживает среднюю уретру на месте или даже перемещает несколько краниально. Формируется перегиб «колено» мочеиспускательного канала, где и отмечается создание максимального интрауретрального давления, препятствующего потере мочи». Это ответ авторов цитаты на первый «вечный вопрос». За ним следует ответ и на второй: «При стрессовой инконтиненции урогенитальная диафрагма функционирует неадекватно и при повышении внутрибрюшного давления средняя уретра вместе с проксимальной смещается каудально, «колено» мочеиспускательного канала при этом не образуется или изгиб оказывается недостаточным. Следовательно, недержание мочи при напряжении является следствием патологии урогенитальной диафрагмы, приводящей к гипермобильности среднего отдела уретры». Ответ на третий «вечный» вопрос оказался легко предсказуем: «Синтетическая среднеуретральная петля протезирует поврежденный фасциальный аппарат урогенитальной диафрагмы. При этом достигается фиксация мочеиспускательного канала и создаются условия для передачи усилий глубокой поперечной мышцы промежности (подковообразной мышцы) на уретру при повышении внутрибрюшного давления». Упрощение концепции P. Petros и U. Ulmsten в данной интерпретации привело к:

а)  полному игнорированию биомеханической роли механизма трансмиссии давлений;

б)  игнорированию поддерживающих функций мышц леваторов, которые, по мнению авторов, «не успевают реагировать на стресс»;

в)  отсутствию доказательного представления ни с морфологических, ни с биомеханических позиций феномена «создания повышенного внутриуретрального давления» в «колене» мочеиспускательного канала;

г)  отсутствию какого-либо приемлемого объяснения физической роли образования «колена» как запирательного механизма в физиологических условиях;

д)   использованию очень большого числа допущений в описании морфофункционального состояния механизма удержания мочи при напряжении.

В этой связи уместно вспомнить о том, что теория «перегиба» уретры не нова ей уже более полувека и она стала материальной основой для разработки нескольких десятков антистрессовых операций, в том числе «слинговых», среди которых такие популярные вмешательства как операции Mazurek, Aldridge, Burch, Фигурнова и др.

На протяжении последних четырех десятков лет в отделении оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН целенаправленно изучались особенности функциональной морфологии и физиологии механизма удержания мочи при физическом напряжении у женщин. Материалы этих исследований размещены в нескольких десятках журналов и сборниках статей, а также в двух монографиях [12-34]. Следовательно, все фактические материалы данной статьи основаны на ранее опубликованных, хорошо известных урогинекологической общественности данных.

По нашему мнению целесообразно исходить из необходимости понимания незыблемости фундаментального физического явления моча в мочевом пузыре удерживается потому, что как в покое, так и при физическом напряжении в уретре сохраняется уретрально-пузырный градиент давлений. Материальным, доступным для анализа и изучения выражением этого градиента давлений является запирательное давление (давление закрытия уретры). Эта физиологическая истина и сегодня нуждается в биомеханической расшифровке выявлении и уточнении механизмов, которые обеспечивают постоянство поддержания уретрально-пузырного градиента давлений. Поскольку именно в этой части изучения проблемы недержания мочи при напряжении остается много противоречий, допущений, домыслов. Мы считаем полезным изложить свою точку зрения, облачив ее в форму «синтетической» теории, которая в общих чертах уже излагалась нами ранее [30, 34].

Про йогу:  Невероятные способности йогов

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Рисунок 1. Схема мышечно-фасциальных структур женской уретры
Обозначения:

I – продольный срединный срез уретры: а – pars fixata, b – pars subfixata, с – pars mobile.1 – внутреннее отверстие уретры; 2 внутренний продольный гладкомышечный слой уретры; 3 циркулярный гладкомышечный слой уретры; 4 наружный поперечно-полосатый циркулярный мышечный слой уретры; 5 наружное отверстие уретры; 6 система полуциркулярных поперечно-полосатых мышечных волокон, входящих в систему компрессора уретры, уретро-вагинального сфинктера и глубокой поперечной мышцы промежности; 7 зона пубоуретральной связки; 8 опорная часть пубоуретральной связки; 9 пубовезикальная фасция.
II – поперечный срез уретры: d зоны наружной уретры, е зоны средней уретры, g зоны проксимальной части внутренней уретры.

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Рисунок 2. Схема, отражающая пространственные взаимодействия различных отделов женской уретры
Обозначения:

0 – 100% суммарная анатомическая длина уретры, выраженная в процентах, 1 – внутреннее отверстие уретры, 2 – наружное отверстие уретры, 3 – пубоуретральная связка, 4 – зона компрессора и уретрального сфинктера, 5 – волокна «подковообразной» мышцы, 6 – зона гладкомышечного сфинктера уретры, 7 – лобковая кость, 8 – зона наружного поперечно-полосатого сфинктера уретры и максимального внутриуретрального давления.

Предлагаем рассмотреть «запирательный аппарат» женской уретры в виде схемы (рисунок 1). Как известно по формальным морфологическим признакам женскую уретру можно разделить на три анатомических отдела. Наружный (а) отдел это часть уретры, расположенная кнаружи от урогенитальной диафрагмы и, следовательно,
вне брюшной полости, точнее вне ее фасциально-мышечного корсета. Эта часть уретры прочно сращена с подлежащими тканевыми структурами передней стенки влагалища и со структурными элементами «ножек» клитора и в норме практически несмещаема (pars fixata). Она обычно занимает не более 20% анатомической длины уретры, равна около 0,8 см (рисунок 2). Выше расположена средняя часть уретры, которая локализуется в толще урогенитальной диафрагмы (b). Она, как и наружная часть, занимает приблизительно 20% анатомической длины уретры. В отличие от наружной, эта часть уретры может смещаться в передне-заднем направлениях (pars subfixata). Пределы смещения кзади четко ограничены опорной петлей пубо-уретральной связки (рисунок 1). Смещение кпереди этого отдела уретры теоретически возможно либо в связи с воздействием внешних сил, действующих по вектору, направленному сзади-вперед, либо под воздействием сил, сокращающих гладкомышечные структуры самой пубо-уретральной связки. Является ли пубо-уретральная связка органичной частью урогенитальной диафрагмы или встроенной в нее частью пубо-везикальной фасции, зоной ее уплотнения, остается недостаточно ясным. Важно помнить, что пубо-уретральная связка имеет в своей структуре собственные гладкомышечные, эластичные и фиброзно-коллагеновые составляющие, как и иные связки тазовой фасции, обладающие свойствами управляемого растяжения и укорочения. Передняя и задняя фасции урогенитальной диафрагмы такими свойствами не обладают, а мышечная основа представлена поперечно-полосатыми волокнами, локализация которых исключает возможность силового смещения средней части уретры вверх и вперед.

Наибольший по протяженности внутренний (с) отдел уретры расположен выше структур тазового дна, то есть по формальному признаку внутри от фасциально-мышечного короба брюшной полости. Этот отдел «опирается» на лонно-пузырно-шеечную фасцию, поддерживающую также шейку и дно мочевого пузыря (рисунок 1). Сам по себе пузырно-уретральный отдел этой фасции существенно не ограничивает девиации внутренней части уретры в передне-заднем направлениях, что делает его достаточно мобильным (pars mobile). Степень смещения кзади этого отдела уретры регулируется тоническим напряжением переднего отдела леваторов. При расслаблении этой части мышцы, как и при ее недостаточности pars mobile уретры смещается кзади и вниз. Однако при этом передняя стенка этой части уретральной трубки, связанная достаточно жестко с задней поверхностью лонной дуги смещается много меньше образуется воронкообразное расширение этой части уретры «цисто-уретральная воронка» абсолютно необходимый структурно-функциональный элемент нормального физиологического акта мочеиспускания. Важно помнить, что pars mobile, составляющая около 60% анатомической длины уретры, расположена в забрюшинном пространстве и, следовательно, подвергается прямому воздействию импульсов повышенного внутрибрюшного давления. Вопреки распространенным в последнее время представлениям о том, что максимальное внутриуретральное давление при стрессе «создается» в средней части уретры, локализованной в толще урогенитальной диафрагмы [6, 8, 9, 11], в действительности этой зоной является дистальная часть верхнего отдела уретры [21, 24, 33, 34]. Эта зона (рисунок 2) прилежит к урогенитальной диафрагме и именно в ней поддерживается максимальное уретральное давление в покое. Таким образом, зона максимального уретрального давления и в покое и при напряжении локализуется в одном и том же отделе уретры, расположенном вне структур урогенитальной диафрагмы.

Следует отметить, что мышечный аппарат женской уретры в разных ее отделах также имеет свои принципиально важные морфофункциональные отличия. На всем протяжении длины уретры локализуется внутренний продольный гладкомышечный слой, который формально является продолжением внутреннего продольного мышечного слоя мочевого пузыря (рисунок 1). Миоциты этого слоя строго ориентированы по длиннику уретры и имеют точки фиксации в областях ее наружного и внутреннего отверстий. В литературе мы не встретили работ, в которых освещались бы проблемы функции этого мышечного слоя уретры. Однако, из физиологии известно, что гладкая мышца этого слоя, как и любая другая мышца, может производить внешнюю работу только в том случае, если ей приходится преодолевать сопро
тивление, локализованное в точках фиксации тканевых структур. Режимы сокращения, определяющиеся, в том числе, и величиной этого сопротивления, могут быть разными: «изотонический» при укорочении мышцы, «изометрический» без ее укорочения и «аутотонический» при сочетании первых двух режимов [33, 34]. При изотоническом типе сокращения внутреннего продольного гладкомышечного слоя уретры вся внешняя работа, производимая мышцей, направлена на ее укорочение, то есть на уменьшение анатомической длины уретры. При изометрическом типе вся энергия сокращения конвертируется во внешнюю работу, повышающую давление в просвете уретры. Можно полагать, что при повышении давления в полости мочевого пузыря, повышение тонического напряжения его внутреннего гладкомышечного слоя «провоцирует» ответную реакцию продольного мышечного слоя уретры либо под влиянием нервных воздействий, либо в результате срабатывания механорецепторных свойств самой мышцы, поскольку способностью к монотонным фазным сокращениям эта мышца не обладает.

На большей части внутреннего (с) отдела уретры снаружи от продольного гладкомышечного слоя локализуется второй гладкомышечный слой с циркулярным расположением волокон. Этот слой, называемый внутренним гладкомышечным сфинктером уретры, частично локализуется и в области средней уретры (рисунок 1). Миоциты этой мышцы не обладают свойствами ауторитмики, их сократительная деятельность регулируется нервной системой, но они способны к длительному тоническому сокращению. Вся энергия сокращения этого сфинктера конвертируется во внутриуретральное давление, поскольку тканевые структуры, расположенные кнутри от него слизистая оболочка уретры и хориальные сосудистые сплетения подслизистой прослойки практически не сжимаемы [33, 34].

Дистальная половина внутреннего отдела уретры и проксимальная половина ее средней части (в) снаружи покрыта циркулярными волокнами наружного поперечнополосатого сфинктера уретры (рисунок 1). Существует мнение, что наружный поперечнополосатый сфинктер уретры является органичной частью глубокой поперечной мышцы промежности [3-5, 7-11], в равной степени, как уретровагинальный сфинктер и компрессор уретры, локализованные в наружной части уретры. Нам представляется, что это утверждение достаточно спорно. Если функция наружного поперечнополосатого сфинктера уретры, покрывающего зону повышенного внутриуретрального давления, генерируемого внутренним гладкомышечным сфинктером, как его синергиста очевидна, то не совсем понятна роль «подковообразной» мышцы, локализованной в толще урогенитальной диафрагмы, которая при сокращении может смещать среднюю уретру только каудально. Большая часть наружного (а) отдела уретры спереди и с боков покрыта «подковообразными» волокнами поперечнополосатых уретровагинального сфинктера и компрессора уретры (рисунок 1), роль которых в механизме удержания мочи при напряжении фактически на серьезном уровне ни разу не обсуждалась.

Итак, с точки зрения функциональной морфологии и физиологии женская уретра состоит из трех, принципиально отличающихся друг от друга отделов. Наружный морфофункциональный отдел уретры (рисунок 1) это наружная и небольшая часть среднего отдела уретры. Мышечный «корсет» этого отдела уретры состоит из продольного внутреннего гладкомышечного слоя, который спереди и с боков покрыт «подковообразными» волокнами поперечнополосатого компрессора уретры, уретровагинального сфинктера и, частично, волокон глубокой поперечной мышцы промежности. Точки фиксации волокон компрессора уретры локализованы в толще тканей передней стенки влагалища, уретровагинального сфинктера и «подковообразной» мышцы сухожильном центре промежности. С точки зрения биомеханики основная задача этих трех поперечнополосатых мышечных групп заключается в сближении передней и задней стенок уретры в момент сокращения и окклюзии ее просвета.

Второй, срединный морфофункциональный отдел уретры это большая порция ее внутренней части, которая является трехслойным мышечным образованием (рисунок 1, Е), состоящим из внутренних продольного и циркулярного гладкомышечных и циркулярного наружного поперечнополосатого слоев. С точки зрения биомеханики эта мышечная группа при сокращении конвертирует всю энергию во внешнюю работу, направленную на повышение внутриуретрального давления.

Третий морфофункциональный отдел уретры представлен проксимальной частью ее внутреннего отдела, который прилежит к шейке мочевого пузыря (рисунок 1, G). Он имеет два мышечных слоя внутренний продольный и циркулярный гладкомышечный. С точки зрения формальной механики [34] мышечный «корсет» этого отдела уретры генерирует при сокращении энергию, направленную как на повышение внутриуретрального давления, так и противодействующую трансформации этого отдела уретры в цистоуретральную воронку. Таким образом, есть все основания полагать, что резистентность уретры потоку мочи в первую очередь определяется морфофункциональным состоянием ее мышечной оболочки. В то же время несомненно, что резистентность уретры регулируется и особенностями морфофункционального состояния ее тканевых структур, локализованных кнутри от мышечного слоя, а именно состоянием ее эпителия и подслизистого хориального сплетения [33, 34]. Из рисунка 3 видно, что эта тканевая «манжета» полностью облитерирует просвет уретры и по своим биомеханическим свойствам является практически несжимаемой, поскольку на 80-85% состоит из воды. Это подслизистая соединительнотканная прослойка, содержащая мощное венозное сплетение, состоящее из тонкостенных сосудов синусоидального типа, сама слизистая, клетки которой обладают определенным тургором и, наконец, слизь, которая всегда есть в просвете уретры. При этом нельзя не обратить внимание на то, что столь мощное развитие венозного сплетения и его морфологические особенности, равно как его локализация внутри мышечного корсета уретры никак не связаны с реальными потребностями ее тканевых структур в усиленном венозном дренаже. Это сплетение больше похоже на венозное депо, способное в очень короткие промежутки времени менять свой объем, оказывая влияние, как на величину просвета уретры, так и на повышение напряжения ее мышечного «корсета». Гладкие мышечные волокна уретры, как и любая другая гладкая мышца, обладают механорецепторными свойствами и реагируют повышением тонического напряжения на импульс дорастяжения. Мощное хориальное сосудистое сплетение уретры широко анастомозирует с венозными коллекторами околопузырного сплетения, венозной системой клитора и передней стенки влагалища. Резкое повышение давления в венозных сплетениях, окружающих уретру, может создавать гидродинамический импульс, и с помощью обратного тока крови существенно увеличивать объем хориального сосудистого сплетения в подслизистой прослойке уретры, что в свою очередь генерирует импульс растяжения мышечного аппарата уретры и одновременно окклюзирует ее просвет. И то и другое повышает внутриуретральное давление и способствует сохранению уретрально-пузырного градиента давления.

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Рисунок 3. Схема сагиттального срединного сечения женской уретры
Обозначения:

1 – мышечная оболочка уретры, 2 – подслизистая соединительнотканная прослойка уретры с локализованным в ней хориальным сосудистым сплетением, 3 – слизистая оболочка уретры, 4 – слизь, содержащаяся в «пустом» просвете уретры.

Лечебная гимнастика в гинекологии или йога для всех.

Рисунок 4. Схема сегментарно-силовой архитектуры уретры
Обозначения:

1 – внутреннее отверстие уретры, 2 – наружное отверстие уретры, 3 – величина внутрипузырного давления при конкретном наполнении мочевого пузыря, 4 – величина атмосферного давления, 5 конкретная величина внутриуретрального давления в каждом из силовых сегментов уретры.

Проблемы физиологии и патологии механизма удержания мочи при напряжении у женщин невозможно понять, не рассматривая морфофункциональную и биомеханическую основу сегментарно-силовой архитектуры женской уретры. Известно, что в физиологических условиях, в покое в фазу накопления мочи в каждой отдельной точке просвета уретры, соответствующей некоему условному сегменту уретральной трубки, постоянно поддерживается определенная величина внутриполостного давления, превышающая величину давления в полости мочевого пузыря (рисунок 4). С формальных позиций число таких сегментов в уретре близко к бесконечности, но нам при использовании определенной техники записи профиля уретрального давления удалось показать, что на расстоянии равном 0,5 мм разница давлений в полости уретры составляет величину, большую, чем 1-1,5 см. водн. ст. Внутриполостное давление в каждом из таких «силовых» сегментов уретры прогрессивно возрастает по мере удаления от зоны функционального уретрально-пузырного соустья, достигает максимума в зоне уретры, близкой к внутренней поверхности урогенитальной диафрагмы и затем прогрессивно снижается по мере приближения к плоскости наружного отверстия уретры, где внутриуретральное давление становится равным атмосферному. То есть в фазу накопления мочи в каждом из «силовых» сегментов уретры постоянно поддерживается положительный уретрально-пузырный градиент давлений, который «запирает» просвет уретральной трубки и делает его непроходимым для потока мочи.

Про йогу:  Йога-центры в Кургане — информация о компаниях, адреса, телефоны, отзывы жителей Кургана

Какие факторы обеспечивают постоянную генерацию сил поддержания этого градиента? Относительное постоянство этого градиента в фазу наполнения мочевого пузыря поддерживается не только уретральными факторами. В физиологических условиях по мере накопления мочи автоматически посредством нервного контроля подавляется активность детрузора мочевого пузыря. Что позволяет увеличивать объем его полости при сохранении максимально низкого тонуса его мышечной оболочки. Как хорошо видно на рисунке 4, функциональная длина уретры это часть просвета уретры, давление в которой выше внутрипузырного делится на два участка. Первый, внутренний от внутреннего функционального отверстия уретры, где впервые регистрируется уретрально-пузыр
ный градиент давления до зоны его максимального значения. Второй, наружный от зоны с максимальным давлением и почти до наружного отверстия уретры, то есть до зоны, где нивелируется уретрально-пузырный градиент давления (рисунок 4). Внутренний продольный гладкомышечный слой уретры, слизистая оболочка и подслизистый слой с сосудистыми сплетениями в обеих ее частях практически одинаковы. Однако циркулярные гладкомышечный и поперечнополосатый сфинктеры уретры представлены в основном во внутренней части уретры, в наружной части их нет вовсе. В этой части уретры мышечные структуры, которые как-то могут влиять на резистентность уретры, представлены волокнами поперечнополосатого компрессора уретры и уретровагинального сфинктера, волокна которого вплетаются в наружную часть уретры спереди и с боков. При использовании метода «наложения» равномасштабных схем, отраженных на рисунках 2 и 4, можно обнаружить, что мышечные структуры, обеспечивающие резистентность уретральной трубки, сосредоточены во внутренней части уретры и создают зону максимального внутриуретрального давления в части уретры, прилежащей к урогенитальной диафрагме. Это зона сфинктеров уретры, равномерно сжимающих ее просвет. В то время как в наружной части уретры ее резистентность определяется полуциркулярными мышечными системами, натяжение которых «сплющивает» ее просвет, прижимая переднюю стенку к задней.

Таким образом, есть все основания предполагать, что в фазу накопления мочи в покое величина циркулярных натяжений, определяющих величину внутриуретрального давления в каждом из силовых сегментов уретры, в основном определяется представительством мышечной массы сфинктеров. В настоящее время нет реальных доказательств того, что в каждом из силовых сегментов локализованы мышечные волокна, различающиеся по своим свойствам. Также нет данных, которые подтвердили бы «силовые различия» в этих сегментах уретры особенностями их нейростимуляции. Важно помнить, что в покое величина внутриуретрального давления во внутренней части уретры определяется в основном тонусом мышечных структур гладкомышечного сфинктера, что было доказано, в том числе и нами при исследовании особенностей внутриуретрального давления у курарезированных пациенток [28]. «Силовой» сегмент уретры, в котором поддерживается максимальное давление у здоровых континентных женщин, локализован на расстоянии от плоскости функционального уретрально-пузырного соустья равном 55-65% функциональной длины уретры. При этом протяженность этого внутреннего участка функциональной длины уретры подвержена значительно большим колебаниям, чем протяженность ее наружного участка. То есть общая функциональная длина уретры у женщин в наибольшей степени зависит от длины ее внутреннего участка, величина которого определяется девиацией плоскости функционального уретрально-пузырного соустья и, следовательно, глубиной цистоуретральной воронки.

Следовательно, есть все основания полагать, что мышечные структуры наружной части уретры имеют свои специфические функции, не имеющие прямого отношения к механизму удержания мочи в покое, так как величины внутриуретрального давления в каждом из «силовых» сегментов этой части уретры много меньше, чем во внутренней части уретры.

Существует очень сложное биомеханическое явление акт мочеиспускания, физиология и уродинамика которого довольно полно изучены. Как только возникает необходимость опорожнения мочевого пузыря, то сразу же начинает функционировать целая система нервно-мышечных актов, основная цель которых состоит в нивелировании и инверсии уретрально-пузырного градиента давлений. При этом происходит следующее:

  1. увеличивается тонус детрузора мочевого пузыря и повышается внутрипузырное давление;
  2. снижается тонус сфинктеров уретры, что ведет к снижению внутриуретрального давления и инверсии уретрально-пузырного градиента давлений;
  3. снижение уретрально-пузырного градиента давлений сопровождается образованием цистоуретральной воронки (феномен физиологической везикализации уретры);
  4. расслабляются мышцы леваторного комплекса и гладкомышечных структур связочного аппарата тазовой фасции, что обеспечивает перемещение верхней и средней частей уретры вместе с шейкой мочевого пузыря кзади и книзу;
  5. повышается напряжение мышц передней брюшной стенки, что способствует повышению внутрибрюшного и внутрипузырного давлений.

Таким образом, при осуществлении физиологического акта мочеиспускания наблюдается одновременное проявление трех механических феноменов:

  1. повышение внутрипузырного давления под влиянием повышения внутрибрюшного давления не оказывает никакого влияния на величину внутриуретрального давления;
  2. снижение резистентности потоку мочи в результате инверсии уретрально-пузырного градиента давлений сопровождается везикализацией уретры и смещением ее внутренней и, частично, средней части книзу и кзади;
  3. это смещение происходит как под воздействием внешних сил (повышение внутрибрюш
    ного давления), так и в результате расслабления поддерживающих ее структур пубо-уретральной связки и переднего отдела леваторного комплекса.

А что происходит с запирательной системой женской уретры при физиологическом напряжении и какие механизмы сохраняют положительный уретрально-пузырный градиент давления? Ответы на эти и другие важные вопросы физиологии мочеиспускания вы найдете в следующем нашем сообщении.

Ключевые слова: механизмы удержания мочи при напряжении у женщин, физиология мочеиспускания, недержание мочи при напряжении, женская уретра, урогинекология.

Keywords: female stress continence mechanisms, voiding physiology, stress incontinence, female urethra, urogynecology.

Литература:

  1. Enhorning G.E. A concept of urinary incontinence // Urol. Jnt. 1976. Vol.31. № 1. P.3-5.
  2. De Lancey J.O. Structural support of the urethra as it relates to stress incontinence: the hammock hypothesis // Amer.J.Obstet.Gynecol. 1994. Vol. 170. № 11. P. 1713-1723.
  3. Petros P.E., Ulmsten U. An integral theory incontinence. Experimental and clinical consideration // Acta Obstet. Gynecol. Scand.1990. Vol. 153, suppl. P. 7-31.
  4. Petros P.E. The female pelvic floor: function, dysfunction and management according to the integral theory. Berlin: Springer, 2007.
  5. Илюхин Ю.А., Переверзев А.С., Щукин Д.В. Урогинекологический атлас. Белгород. Белгородская областная типография. 2007. 214 с.
  6. Коршунов М.Ю., Кузьмин И.В., Сазыкина Е.И. Стрессовое недержание мочи у женщин: пособие для врачей. СПб. «Издательство H.-Л». 2003. 36 с.
  7. Переверзев А.С. Клиническая урология. Харьков. «Факт». 2000. 360 с.
  8. Петров С.Б., Куренков А.В., Шкарупа Д.В., Карнаухов И.В. Механизм удержания мочи при напряжении у женщин и предпосылки клинической эффективности синтетического среднеуретрального слинга // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. T. LVIII, вып.2. С. 86-94.
  9. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.M. Уродинамическое исследование у женщины. М. Медпресс-информ. 2006. 136 с.
  10. Урологическая гинекология (практическое руководство для врачей) / Под ред. Ю.В. Цвелева и С.Б. Петрова. СПб. ООО «Фолиант». 2006. 272 с.
  11. Херт Г. Оперативная урогинекология: руководство для врачей / Пер. с англ. / под ред.Н.А. Лопатника и О.И. Аполихина. М. ГЭОТАР-Мед. 2003. 531 с.
  12. Симптом недержания мочи при напряжении: проблемы патогенеза, дифференциального диагноза и лечения / Айламазян Э.К., Савицкий Г.А., Ниаури Д.А., Седнев О.В., Зиятдинова Г.М. // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. T. LIII. № 1. С. 11-18.
  13. Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., Савицкий Г.А. и др. Алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных с недержанием мочи // V Всероссийская конференция «Расстройства мочеиспускания у женщин»: Программа и тезисы. М. 2006. С. 17-18.
  14. Алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных с недержанием мочи /Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., Савицкий Г.А., Павлова Н.Г., Ниаури Д.А. // Акушерство и гинекология. 2007. № 1. С. 34-39.
  15. Новые алгоритмы диагностики и хирургического лечения больных со смешанными формами недержания мочи / Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., Савицкий Г.А., Ниаури Д.А. // Казанский мед. журнал. 2007. Т.88. № 2. С. 108-113.
  16. Алипов В.И., Савицкий А.Г. Роль уретрально-пузырной диссенергии в патогенезе недержания мочи при напряжении // Акушерство и гинекология. 1982. № 11. С.7-10.
  17. Алипов В.И., Савицкий А.Г. Выявление и лечение некоторых видов дисфункций мочевого пузыря у женщин, имеющих симптом недержания мочи при напряжении // Акушерство и гинекология. 1985. № 2. С. 69-74.
  18. Русина Е.И., Беженарь В.Ф., Савицкий Г.А. Эффективность комплексного уродинамического обследования при планировании оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин // Российский Вестник акушеров-гинекологов. 2008. Спецвыпуск. С. 66-67.
  19. Савицкий А.Г. «Нестабильность» уретры у женщин с недержанием мочи при напряжении // Урология и нефрология. 1985. № 1. С. 28-31.
  20. Савицкий А.Г. Комплексная непрерывная уретроцистометрия при обследовании женщин с жалобами на недержание мочи при напряжении // Акушерство и гинекология. 1987. № 11. С. 55-59.
  21. Савицкий А.Г. Клинико-уродинамическая характеристика патогенетических вариантов недержания мочи при напряжении у женщин // Автореф. Дисс    канд. мед. наук. Л. 1987. 24 с.
  22. Савицкий А.Г. Доуродинамичесая диагностика недержания мочи в связи с напряжением у женщин (В помощь практическому врачу). СПб. «Альвис». 1993. 44 с.
  23. Савицкий А.Г., Савицкий Г.А. Уродинамическая характеристика элевационного теста // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред. Э.К. Айламазян. Л. 1990. С. 44-46.
  24. Савицкий А.Г., Савицкий Г.А. Патофизиология нарушений трансмиссии в момент повышения внутрибрюшного давления // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред. Э.К. Айламазян. Л. 1990. С. 112-113.
  25. Савицкий А.Г. Роль нестабильности мочевого пузыря в патогенезе симптома недержания мочи при напряжении // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. T. LIX. № 4. С. 41-46.
  26. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д. Позадилонная пластика сфинктера уретры и фиксация шейки мочевого пузыря при недержании мочи // Акушерство и гинекология. 1973. № 3. С.64-65.
  27. Савицкий Г.А. Способ везикоуретеральной суспензии с помощью влагалищных лоскутов // Акушерство и гинекология. 1981. № 4. С. 58-59.
  28. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., Аганезова Н.В. О некоторых принципиальных вопросах хирургического лечения недержания мочи при напряжении // Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии. СПб. 1992. С. 44-48.
  29. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. О некоторых принципиальных вопросах хирургического лечения недержания мочи при напряжении у женщин // Журнал акушерства и женских болезней. 1999. Вып. 1. С. 7-12.
  30. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Симптом недержания мочи при напряжении при различных видах патологии механизма удержания мочи: клинико-патогенетическая классификация // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. T. XLIX. Спецвыпуск. С. 39-40.
  31. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Особенности резистентности уретры при опущении стенок влагалища и матки у женщин без уретроцеле // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. T. XLIX. Спецвыпуск. С. 39-40.
  32. Савицкий Г.А. Патогенетическое обоснование целесообразности применения некоторых хирургических процедур при лечении недержания мочи при напряжении у женщин // I съезд Российской ассоциации акушеров-гинекологов. Тез. докл. М. 1995. С. 250-251.
  33. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Недержание мочи при напряжении у женщин. СПб. «Элби-СПб». 2000. 136 с.
  34. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., Беженарь В.Ф. Уродинамические аспекты недержания мочи при напряжении у женщин. СПб. «Синтез Бук». 2008. 240 с.
Оцените статью
Йога-Оздоровление
Добавить комментарий