Лечение стеноза позвоночного канала

Лечение стеноза позвоночного канала Позы

Почему возникает гемангиома позвоночника

Развитие сосудистой опухоли — гемангиомы позвоночника — наблюдается чаще у пациентов среднего и старшего возраста и локализуется преимущественно в грудном и поясничном отделах позвоночного столба. Четкой одной или нескольких причин развития патологического процесса не установлено, однако предрасполагающими факторами считаются следующие:

  • нарушение местного кровообращения за счет различных факторов, развивается недостаток кислорода в клетках и запускается механизм образования доброкачественной опухоли (гемангиомы);
  • генетический фактор – считается, что на каком-то этапе развития организма происходит генетическая мутация клеток, приводящая к образованию сосудистой опухоли;
  • дисбаланс гормонального фона с повышением наличия в организме эстрогена;
  • относительной причиной считаются травмы позвоночного столба.

Что недопустимо практиковать при остеохондрозе?

Людям, у которых диагностирована данная патология, следует воздерживаться от следующих действий:

  • Подъем и перенос тяжестей, особенно на спине. Если полностью отказаться от такой работы нет возможности, то при поднятии массивных вещей не следует наклонять голову и сильно сгибать спину.
  • Долговременный труд в согнутом положении (например, на земельном участке или при уборке помещения).
  • Резкие, порывистые и неосторожные движения, сопровождающиеся хрустом в суставах и позвоночнике. Они могут вызвать осложнения остеохондроза, повредить контактные поверхности позвонков.
  • Использование для ночного отдыха высокой или неудобной подушки. Это еще более опасно при шейном остеохондрозе. При неправильной и напряженной позе во время сна мышцы спины напрягаются, болевые ощущения усугубляются, а позвоночник, будучи искривленным, продолжает деформироваться.
  • Сон на слишком мягких кровати (диване) и матрасе. Ложе у больных остеохондрозом должно быть достаточно жестким.
  • Переедание. Масса тела выше нормы при остеохондрозе является значительно отягощающим течение заболевания фактором. Поэтому следует как можно быстрее сбросить лишний вес.
  • Ношение неудобной обуви на высоких каблуках. Она не позволяет полноценно опираться на стопы, что усугубляет искривление позвоночника и приводит к развитию остеохондроза. При данном недуге необходимо обеспечить правильную осанку, для этого, в частности, следует использовать удобную обувь на низком каблуке.
  • Перегрузка спины на занятиях в тренажерном зале. Стоит заметить, что силовые упражнения при терапии остеохондроза или в период реабилитации после него нужно проводить под контролем специалиста.

Страдающим данным заболеванием нельзя увлекаться продуктами и напитками с высоким содержанием кофеина, так как этот алкалоид выводит кальций из организма. Также при остеохондрозе не следует злоупотреблять алкогольными напитками, которые способствуют возникновению отеков в области позвоночника и выведению из костей минеральных веществ.

Что можно и нужно делать при остеохондрозе, чтобы повысить качество жизни и успешно бороться с данной патологией?

Людям, страдающим этим заболеванием, весьма полезны и рекомендуются специалистами такие процедуры и занятия:

  • Посещение бани (сауны). Минимизация проявлений остеохондроза происходит благодаря глубокому прогреванию мышц и суставов и внешнему воздействию на них, запуску в организме позитивных физиологических процессов. Это приводит к уменьшению напряженности, отечности и болей в области позвоночника. Непрерывно пребывать в парилке можно до десяти минут, промежутки между сеансами должны длиться по 10-20 мин. Банный веник следует задействовать после того, как тело хорошо разогреется. Помните, что любые алкогольные напитки в бане чрезвычайно опасны. Лучше пить зеленый или травяной чай. В дни обострения остеохондроза посещение сауны или бани не рекомендуется.
  • Лечебный массаж. Его следует производить после купирования болевого синдрома, когда манипуляции, прикосновения и движения не вызывают неприятных ощущений. Либо терапевтический массаж производится при усугублении проявлений остеохондроза, но тогда воздействие направляется не на патологическую зону, а на расположенную рядом здоровую, что уменьшает болевые ощущения. Первые сеансы лечебного массажа в период обострения заболевания проводят очень осторожно, не вызывая напряжения мышц пациента.
  • Плавание, активные (но не силовые) игры, спортивная ходьба, бег (но не спуск) на лыжах. Эти занятия развивают равномерно и без перенапряжения практически все группы мускулов и улучшают состояние суставов и позвоночника. Однако практиковать их нужно, не допуская переохлаждения и при отсутствии сильных болей.
  • Хатха-йога. Некоторые ее асаны направлены на укрепление мышц спины, снижение напряжения между позвонками, стимулирование кровоснабжения, повышение эластичности и подвижности связок и сухожилий. Такие положения тела могут блокировать развитие остеохондроза или его возврат, а также способны отчасти исправить осанку.
  • Специальные упражнения, производимые по передовым методикам, направленные на развитие опорно-двигательного аппарата, профилактику или преодоление его патологий.

Такие упражнения ликвидируют или уменьшают последствия остеохондроза, сколиоза, гоноартрита, коксартроза, ишиаса, кифоза, эпиконделита. Также специальный комплекс упражнений позволяет произвести успешное лечение межпозвоночной грыжи без проведения операции.

Страдающим остеохондрозом необходимо правильно и полноценно питаться. Крайне важно получать необходимое количество протеина, для чего следует употреблять яйца, нежирное мясо птицы, телятину, ягнятину, рыбу, сыр и творог. Также нужно получать полноценные белки растительного происхождения, которых много в грибах, бобовых (особенно в сое), орехах, семенах, крупах, баклажанах.

Необходимо достаточное поступление в организм таких витаминов и элементов: А, С, D и группы В, кальция, магния, фосфора, марганца. Стоит минимизировать употребление сладостей, солений, маринадов, копченостей, полуфабрикатов и выпечки. При остеохондрозе непременно следует каждый день употреблять не подвергнутые термической обработке овощи и фрукты, регулярно пить свежеприготовленные соки.

Нужно часто есть салаты из капусты, моркови, свеклы, зелени и листовых овощей, заправленные высококачественным подсолнечным или оливковым маслом. Принимать пищу лучше четыре-пять раз в день небольшими порциями, не переедая. Следует выпивать не менее двух литров воды в сутки.

Абсолютный стеноз

Центральный позвоночный канал сужается до 10 мм и менее. Лечение абсолютного стеноза консервативными методами иногда уже не дает нужного эффекта. На этой стадии боль в конечностях становится серьезным препятствием для активной жизни. Особенно если у пациента наблюдается неврологическая симптоматика: боль иррадиирует в ноги и бедра, возникает ощущение слабости мышц, снижается чувствительность конечностей.

В отличие от относительного стеноза, абсолютный характеризуется ярко выраженными клиническими симптомами и может быть показанием к операции на позвоночнике. Расширение центрального позвоночного канала путем хирургического вмешательства может быть наиболее целесообразным, поскольку существует серьезный риск развития осложнений без операции.

Агрессивные гемангиомы позвонков: оптимизация тактики лечения

Гемангиомы позвонков — часто встречающаяся патология, поражающая до 10% популяции. Гемангиомы позвонков практически не встречаются у детей, наибольшее число случаев приходится на возраст 30—60 лет [2, 7, 9, 13].

Вопросы патогенеза и патоморфологии гемангиом позвонков до сих пор вызывают споры. Большинство авторов [1, 3—5, 10—12] разделяют эти образования на две группы: наиболее многочисленную (более 90%) составляют сосудистые мальформации или телеангиэктазии, возникающие на фоне остеопороза и адипозной инволюции красного костного мозга у лиц старшего возраста; ко второй относят истинные сосудистые опухоли. Под видом гемангиом могут выступать и другие опухоли позвонков, имеющие схожую КТ- и МРТ-картину, в том числе сосудистого ряда. Таким образом, единый по своим критериям клинико-рентгенологический диагноз «гемангиома позвонка» в настоящее время может объединять разные по своей патоморфологической сути образования. Симптомные гемангиомы, имеющие клиническое значение, или так называемые агрессивные, встречаются с частотой 0,9–4% от всех подобных образований [3, 6, 8—12, 15].

Проблема разработки дифференциально-диагностического алгоритма и поиска эффективных методов лечения пациентов с агрессивными гемангиомами до настоящего времени не решена. Определение критериев агрессивности гемангиом позвонков, изучение исходов лечения при различных вариантах лечебных пособий, в том числе с применением пункционной вертебропластики (ПВП), является актуальным [6, 9, 16].

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с агрессивными гемангиомами позвонков путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного применения метода пункционной вертебропластики.

Материалом исследования явились результаты обследования и лечения 205 (100%) больных (286 позвонков) с агрессивными гемангиомами позвонков. Все больные были разделены на две группы по виду лечения: 1-я группа — оперированные методом ПВП — 138 (67,3%) человек, 167 (58,4%) позвонков; 2-я группа — получавшие лучевую терапию (ЛТ) — 67 (32,7%) человек, 119 (41,6%) позвонков. Длительность катамнеза —от 0,5 года до 9 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:2,5. Средний возраст больных 52,7 года.

Пациенты были обследованы по алгоритму, включающему неврологический осмотр, лабораторное, рентгенологическое исследования, рентгеновскую компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). В некоторых случаях обследование дополняли специальными методиками, к которым относили веноспондилографию, селективную ангиографию, радионуклидные исследования. Клинические проявления заболевания оценивались по шкале качества жизни J. Gaughen [14], а также по «Оригинальной шкале качества жизни» [8] до начала лечения, на 7-е сутки и спустя 1 и 6 мес после завершения лечения (табл. 1, 2).

Лечение стеноза позвоночного канала
Лечение стеноза позвоночного канала

Цифровая спондилография выполнена всем 138 (100%) больным 1-й группы при поступлении в стационар. КТ позвоночника проведена 138 (100%) больным 1-й группы и 35 (52,2%) 2-й группы, МРТ — соответственно 138 (100%) и 58 (86,5%). Радионуклидная полипозиционная сцинтиграфия скелета с Пирфотех 99mTc выполнена 12 (8,7%) больным 1-й группы. Веноспондилография и пункционная биопсия выполнены 138 (100%) больным 1-й группы в ходе ПВП.

Про йогу:  и йог, и отшельник, и Диоген, и Суворов, 5 букв, 5 буква «Т», сканворд

На основании полученных данных оценивали выраженность известных критериев агрессивности гемангиомы [9, 15], к которым относили: расположение на уровне ThIII—ThIX позвонков; тотальное поражение тела позвонка; распространение опухолевого процесса на корень и дуги позвонка; костную экспансию с выпячиванием кортекса с нечеткими краями; неравномерную трабекулярную структуру гемангиомы; наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли; сигнал низкой интенсивности на Т1- и высокой — на Т2-взвешенных изображениях (ВИ) на МРТ, накопление контрастирующего вещества при КТ; патологический компрессионный перелом; эпидуральную гематому; повреждение (истончение и/или деструкцию) кортикального слоя позвонка.

ПВП выполнена 138 пациентам (167 позвонков) в условиях флюоро- и КТ-навигации. При проведении ПВП в средне- и верхнегрудном отделах, когда интраоперационный флюорографический контроль был затруднен наложением органов грудной клетки, применяли функцию XperGuide. Данная опция современного ангиографического комплекса позволила выполнять эмуляцию КТ, а хирург получал возможность отслеживать в реальном времени направление и глубину введения пункционной иглы с использованием мультипланарных плоскостных и объемных реконструкций (рис. 1).

Лечение стеноза позвоночного канала
Рисунок 1. Планирование вертебропластики в грудном отделе позвоночника с использованием XperGuide. а — сагиттальная, б — фронтальная, в — аксиальная проекции.

Введение костного цемента осуществляли с помощью разнообразных официнальных и оригинальных устройств (рис. 2).

Лечение стеноза позвоночного канала
Рисунок 2. Устройство для введения вязких масс в тела позвонков и сосудистые мальформации головного мозга. а — внешний вид; б — чертеж.

Во 2-й группе 67 пациентам (119 позвонков) проведена дистанционная ЛТ (как в подвижном, так и в статическом режимах) на линейных ускорителях электронов с граничной энергией тормозного излучения от 6 до 18 МэВ. Облучение проводили в режиме обычного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю), суммарная очаговая доза составляла от 30 до 38 Гр.

Агрессивные гемангиомы локализовались преимущественно в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника (табл. 3).

Лечение стеноза позвоночного канала

Множественные гемангиомы выявлены у 12 (8,7%) больных в 1-й группе и у 11 (16,4%) — во 2-й группе. Поражение гемангиомой тела позвонка встретилось в 286 (100%) наблюдениях. В 104 (36,4%) случаях в процесс вовлекались задние структуры позвонков. Изолированное поражение дуг и отростков позвонков обнаружено не было.

При спондилографии ложноотрицательный результат получен в 132 (46,2%) случаях гемангиом. КТ позволила достоверно определить размеры, распространенность гемангиом, степень выраженности деструкции костной ткани, косвенно свидетельствующей о потери прочностных свойств тела позвонка, провести дифференциальную диагностику с воспалительным и метастатическим поражением. МРТ давала дополнительную информацию о структуре гемангиомы, позволяла точнее дифференцировать ее мягкотканый паравертебральный компонент, определять его размеры, соседство и степень инвазии по отношению к анатомическим структурам позвоночного канала. Накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено ни в одном случае.

При веноспондилографии выявлены следующие характерные признаки гемангиомы: изменение типичного сосудистого рисунка тела позвонка; заполнение контрастирующим веществом одной или нескольких лакунарных полостей с интенсивным сбросом крови в венозные коллекторы; феномен «остаточного контрастирования», или задержки контрастирующего вещества в лакунах гемангиомы; экстравертебральное распространение контрастирующего вещества; симптом обратного тока венозной крови из порта пункционной иглы (рис. 3).

Лечение стеноза позвоночного канала
Рисунок 3. Результаты веноспондилографии — признаки агрессивных гемангиом позвонков. а — выход контрастирующего вещества в паравертебральное пространство; б — изменение типичного сосудистого рисунка тела позвонка в виде выявления полости; в — симптом обратного тока венозной крови из порта пункционной иглы.

Результаты веноспондилографии во всех случаях влияли на хирургическую технику, в частности, на скорость и направление введения костного цемента, его консистенцию. Пункционная биопсия была информативна лишь в 58 (34,7%) наблюдениях.

В клинической картине заболевания преобладал локальный болевой синдром (рис. 4).

Лечение стеноза позвоночного канала
Рисунок 4. Структура клинических проявлений гемангиом позвонков.

У 69 (33,7%) больных обеих групп имело место сопутствующее дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника (подгруппы 1Б и 2Б). Для оценки эффективности лечения агрессивных гемангиом проведен дополнительный анализ подгрупп (табл. 4).

Лечение стеноза позвоночного канала

Анализ табличных балльных значений по «Оригинальной шкале качества жизни» позволил распределить пациентов 1-й и 2-й групп по категориям нарушения функции позвоночника и качества жизни больных (рис. 5).

Лечение стеноза позвоночного канала
Рисунок 5. Структура качества жизни больных агрессивными гемангиомами 1-й и 2-й групп до начала лечения (по «Оригинальной шкале качества жизни»).

У всех больных имело место нарушение функции позвоночника. 158 (77,1%) пациентов обеих групп относились к третьей категории, т.е. с умеренными нарушениями функции позвоночника и удовлетворительным качеством жизни. Существенных различий между группами не выявлено (р=0,88).

Отсутствие единых представлений о понятии и критериях агрессивности гемангиом позвонков заставило нас оценить степень воздействия гемангиомы на стабильность позвоночника. Известные критерии агрессивности гемангиом были разделены на «клинические» и «лучевые». В свою очередь «лучевые» критерии были разделены на «механические», «онкологические» и «амбивалентные» по признаку преимущественного механизма воздействия гемангиомы на позвонок (табл. 5).

Лечение стеноза позвоночного канала

С учетом степени значимости оцениваемых в настоящем исследовании критериев, понятия об абсолютных признаках агрессивности нами предложена «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиом позвонков» (БШ), позволяющая формализовать оценку степени агрессивности гемангиом путем суммирования весового значения симптомов, указывающих на снижение опороспособности пораженного позвонка и активность онкологического процесса (табл. 6).

Лечение стеноза позвоночного канала

Применение БШ позволило классифицировать гемангиомы позвонков на три типа:

I. Малые гемангиомы: сумма баллов ≤2.

II. Неагрессивные гемангиомы: сумма баллов <5.

III. Агрессивные гемангиомы: сумма баллов ≥5.

Iа) без эпидурального распространения и признаков компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва;

Iб) с эпидуральным распространением и признаками компрессии структур позвоночного канала или канала корешкового нерва.

По нашему мнению, пациенты с малыми гемангиомами не нуждаются в активном лечении и динамическом наблюдении. Динамическое наблюдение и симптоматическое лечение показано пациентам с неагрессивными гемангиомами. В хирургической помощи нуждаются пациенты с агрессивными гемангиомами позвонков (III тип) среднего и большего различия. При отсутствии мягкотканного компонента опухоли и признаков компрессии нервных структур (IIIа тип) показано лечение, направленное на восстановление механической прочности тела позвонка, — ПВП. В случае распространения гемангиомы за пределы позвонка, сочетающегося с компрессионным синдромом (IIIб тип), показано открытое оперативное вмешательство — декомпрессия нервных структур, с интраоперационным выполнением ПВП.

ПВП выполнена 138 пациентам (167 позвонков) 1-й группы. Среднее время пребывания больного в стационаре составило 4,3 сут. В 89,2% (149 позвонков) случаев заполнение гемангиомы признано тотальным. Клинически значимое осложнение выявлено в 1 случае.

К концу 1-й недели после операции 96 (69,6%) пациентов отметили уменьшение интенсивности локального болевого синдрома. Различия статистически значимы (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001) (рис. 6, а).

Лечение стеноза позвоночного канала
Рисунок 6. Динамика показателей болевого синдрома (а), двигательной активности (б) и зависимости от обезболивающих препаратов (в) у пациентов 1-й группы (по «Оригинальной шкале качества жизни»).

Сравнение показателей двигательной активности и зависимости пациентов от анальгетиков через неделю после вертебропластики с дооперационными данными продемонстрировало значимые различия, свидетельствующие об улучшении качества жизни больных (Wilcoxon Matched Pairs Test, p<0,0001) (рис. 6, б, в). К концу 1-го месяца после операции регресс болевого синдрома выявлен у 76 (55,1%) больных.

ЛТ была проведена 67 больным (119 позвонков, пораженных агрессивными гемангиомами). Средняя длительность курса лечения составила 18,7 дня. По данным контрольных КТ, через 6 и 12 мес после ЛТ картина гемангиом позвонков не изменилась в 64 (94%) случаях. В 4 (5,9%) случаях выявлены патологические компрессионные переломы. При контрольной МРТ у 29 (43,3%) пациентов через 6 мес выявлена адипозная инволюция костного мозга в телах позвонков, попавших в зону облучения, что проявилось гиперинтенсивным сигналом в Т1 и Т2 ВИ (в том числе от гемангиом). В 2 (2,9%) случаях на фоне лечения отмечены лучевые реакции со стороны пищеварительного тракта, что явилось показанием для прерывания курса ЛТ.

При сравнительной оценке показателей выраженности локального болевого синдрома отмечен статистически значимый регресс боли в течение 1-го месяца после курса ЛТ (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, а).

Лечение стеноза позвоночного канала
Рисунок 7. Динамика показателей болевого синдрома (а), двигательной активности (б) и зависимости от обезболивающих препаратов (в) у пациентов 2-й группы (по «Оригинальной шкале качества жизни»).

Улучшение показателей двигательной активности было значимым в течение 1-го месяца от начала курса лечения (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, б). Показатели зависимости от анальгетиков через 1 мес после начала лечения улучшились с достоверно значимым различием (Т-критерий Вилкоксона, p<0,0001) (рис. 7, в). При сравнении данных, полученных через 1 и 6 мес после курса ЛТ, с исходными отмечено статистически значимое различие, свидетельствующее об улучшении всех оцениваемых показателей качества жизни (Friedman ANOVA, p<0,0001). Однако достоверных различий в период между 1-м и 6-м месяцем после лечения выявлено не было (см. рис. 7).

Сравнительный анализ структуры качества жизни больных с агрессивными гемангиомами, прошедших курс ЛТ и оперированных методом ПВП, показал значимо более выраженную положительную динамику качества жизни больных после ПВП (р=0,013). При этом по прошествии 6 мес доля пациентов с хорошим качеством жизни была существенно выше в 1-й группе (51,5%) по сравнению со 2-й группой (20,9%) (рис. 8).

Лечение стеноза позвоночного канала
Рисунок 8. Структура качества жизни больных агрессивными гемангиомами позвонков 1-й и 2-й групп через 1 (а) и 6 мес (б) от начала лечения (по «Оригинальной шкале качества жизни»).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с сопутствующими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника (подгруппы 1Б и 2Б) и без таковых (подгруппы 1А и 2А) выявлены следующие закономерности:

— ЛТ оказалась одинаково эффективной в подгруппах 2А и 2Б (p=0,86);

— эффективность ПВП была достоверно выше у пациентов, не имевших сопутствующих дегенеративных заболеваний позвоночника, — подгруппа 1А (p<0,001);

— ПВП способствовала увеличению показателей двигательной активности пациентов с сопутствующими дегенеративными заболеваниями позвоночника (подгруппа 1Б) в период с 1-го по 6-й месяц от начала лечения (в подгруппе 2Б обратная тенденция).

Эти факты, вероятно, объясняются неспецифическим противовоспалительным эффектом ЛТ у пациентов обеих подгрупп. Результат воздействия композитного материала на агрессивную гемангиому более избирателен. Замещение полости гемангиомы костным цементом селективно влияло на патогенетические механизмы боли (сниженную сопротивляемость воздействию аксиальной нагрузке, болевую рецепцию, венозную дисциркуляцию и др.), индуцированные агрессивной гемангиомой.

1. Эффективность пункционной вертебропластики в комплексе лечебных мероприятий при агрессивных гемангиомах позвонков достоверно выше, чем лучевой терапии. Пластика тела позвонка позволяет улучшить качество жизни больного уже на 1-й неделе после операции, значительно эффективнее купирует болевой синдром, способствует расширению двигательной активности, уменьшению зависимости от анальгетиков по сравнению с лучевой терапией (p<0,0001), приводит к восстановлению опороспособности позвонка.

Про йогу:  Для новичка йоги. Что надо знать о йоге новичку? | Реал йога клуб

2. Оптимальный алгоритм обследования больного с подозрением на гемангиому позвонка должен включать и КТ, и МРТ как взаимодополняющие методики обследования.

3. Разработанная «Балльная шкала оценки агрессивности гемангиомы» позволяет объективно оценивать степень агрессивности гемангиомы позвонка, а превышение пороговой суммы баллов (>5) является одним из показаний к вертебропластике или хирургическому вмешательству.

4. При планировании лечебных мероприятий по поводу агрессивной гемангиомы необходимо учитывать наличие сопутствующего дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, как негативно влияющего на результаты вертебропластики и лучевой терапии, и определять его значение в патогенезе болевого синдрома.

5. Основными клиническими и лучевыми критериями «агрессивности» гемангиомы, определяющими ее биологическое поведение и изменения механических свойств позвонков, являются: экстравертебральный компонент гемангиомы, патологический компрессионный перелом или компрессионная деформация тела позвонка, костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя (вздутие позвонка), поражение более 1/3 объема тела позвонка; повреждение (истончение и/или деструкция) кортикального слоя, неравномерная трабекулярная структура гемангиомы, распространение гемангиомы на ножки дуги позвонка, отсутствие жировой ткани в структуре гемангиом, клинические проявления в виде болевого синдрома, радикуло- и миелопатии.

В течение последних 20 лет, с момента революционной публикации H. Deramond и соавт. в 1989 г., предложивших метод пункционной костной пластики для лечения новообразований и повреждений костей скелета, отношение к хирургии различных заболеваний в вертебрологии претерпело существенные изменения. Минимизация оперативного вмешательства при проведении пункционной костной пластики и перевод его, по сути, в амбулаторный характер привели к тому, что многие заболевания и повреждения позвоночника перестали быть предметом открытых оперативных вмешательств. По мнению S. Goffin и соавт., повреждения позвонков с сохранением высоты тела не менее 2/3 являются предметом вертебропластики или кифопластики и не требуют открытой инструментальной коррекции с установкой имплантов. Указанные методики для многих ортопедов травматологов послужили методом выбора для лечения острых неосложненных переломов позвонков, и опубликован опыт специалистов данного профиля, производящих в год до 1000 [!] костных пластик у пациентов с переломами позвоночника.

Работа авторов посвящена не менее часто встречающейся проблеме — гемангиомам позвонков (до 10% населения имеют бессимптомные гемангиомы позвоночника). Понятно, что интерес к данной теме обусловлен прежде всего внедрением пункционной вертебропластики как метода выбора при лечении гемангиом. При этом коммерческое содержание данного метода (вертебропластики) в связи с колоссальным предложением на рынке медицинских изделий различных моделей игл и шприцов высокого давления, а также цементов повышенной вязкости во многом обусловливает столь высокую обсуждаемость данной, в общем-то простой, не требующей высокой квалификации методики. Авторы не включили в исследование открытые оперативные вмешательства по поводу гемангиом позвонков, хотя именно при агрессивно растущих гемангиомах (которые заявлены в названии работы) открытые операции являются основным методом лечения в связи с возможностью развития компрессии нейрососудистых образований.

В работе проведено сравнение результатов лечения агрессивно растущих гемангиом методом вертебропластики и лучевой терапии. На основании статистического сравнения результатов лечения с позиции противоболевого эффекта и двигательной активности доказано преимущество минимально инвазивного пункционного метода. Целесообразно было бы сравнить и осложнения, полученные данными методами, так как, несмотря на кажущуюся безопасность, летальность при использовании вертебропластики у пожилых пациентов с остеопорозом (по данным разных авторов) достигает 1,5%.

Данная работа претендует на всеобъемлющий характер методического исследования. Авторы публикуют собственную оригинальную шкалу оценки качества жизни, а также балльную шкалу оценки агрессивности гемангиом позвонков, на основании которой предлагается алгоритм выбора тактики лечения данных образований. Следует, однако, отметить, что гемангиомы относятся к разряду доброкачественных опухолей позвоночника и в отношении них, как и при других опухолях позвонков (например, аневризмальных костных кистах), в качестве метода лечения может применяться пункционная вертебропластика. Для опухолей позвоночника имеются различные общепринятые международные классификации, в частности Enneking Staging System for Tumors of the Osseous Spine, на основании которой гемангиомы преимущественно относятся к S1 или S2 типу, и в отношении них рекомендуются соответствующие методы лечения, a также классификация S. Boriani, J. Weinstein, R. Biagini (BWB Scale, 1997) с рекомендациями по методам лечения. По моему мнению, создание новых классификаций с соответствующими алгоритмами лечения несколько затрудняет выбор адекватной тактики лечения, при этом наиболее сложный вопрос открытой хирургии агрессивных гемангиом остается не освещенным. Также нераскрытой в статье выглядит тема опороспособности пораженного гемангиомой позвонка. В работе содержится «концепция биофизического воздействия гемангиомы на анатомические структуры позвонка», содержащая некоторые рентгенологические признаки агрессивности гемангиом. При этом основной вопрос, волнующий пациентов, имеющих бессимптомные гемангиомы (а их 99%), который они задают врачам: насколько скомпрометирован в плане опороспособности позвонок, содержащий гемангиому, — остается без ответа.

В целом статья производит впечатление серьезного, статистически достоверного исследования, содержащего безусловные однозначные ответы на поставленные вопросы. Стоит лишь пожелать, чтобы в ряду подобных статей на столь широко обсуждаемую тему лечения гемангиом появились работы, содержащие практические рекомендации лечения данных новообразований, а также в силу распространенности заболевания — более углубленные исследования по патофизиологии и биомеханике новообразований позвоночника.

А.О. Гуща (Москва)

Восстановление после операции при стенозе

После хирургической декомпрессии нервных окончаний и спинномозговых корешков боль в конечностях проходит сразу. Сопутствующая неврологическая симптоматика (онемение и слабость) может проходить несколько дольше — в зависимости от того, как много времени пациент терпел симптомы и насколько прогрессировало заболевание.

В течение нескольких часов после операции пациент может стоять и ходить по палате. В течение 1-2 дней (в зависимости от выбранного метода операции при стенозе) пациент находится под присмотром врача и медицинского персонала. Затем врач может выписать его домой с рекомендациями на период восстановления.

Через месяц желательно прийти на контрольный осмотр к нейрохирургу — доктор всегда на связи и ведет своих пациентов до успешного завершения восстановления. Пациенту может быть показана коррекция двигательных привычек. Больше никаких дополнительных мер по восстановлению как правило не требуется.

Информация о заболевании

Гемангиома позвоночника встречается у 10-11,5% населения. В общей сложности заболевание встречается в 1,5-2% случаях из общей массы доброкачественных новообразований скелета. Не имеет предрасположенности к перерождению в злокачественное. Такие случаи являются исключительными, составляют не более 1% от общей массы.

Чаще всего встречается гемангиома грудного отдела позвоночникав области 6 позвонка. Поражения крестцового и шейного отдела выявляют редко. Образования часто находятся в пределах одного позвонка.

В современной классификации различают 4 вида гемангиом, разных по гистологическому строению:

  • капиллярные – образованы переплетением капилляров, слои разделяются прослойкой фиброзных и жировых тканей;
  • рецематозные – включают крупные вены и артерии;
  • кавернозные – состоят из прослоек соединительной ткани, покрытой эндотелием, включают много полостей с разными размерами и формой;
  • смешанные – соединяют в себе особенности, свойственные для гемангиом всех перечисленных типов.

Различают агрессивное и неагрессивное течение заболевания. Для первого случая, характерно стремительное увеличение размеров новообразования, появление выраженных симптомов. Неагрессивные имеют благоприятное течение. Рост опухоли не прослеживается. Образование прогрессирует медленно и бессимптомно. Есть клинические случаи подтверждающие возможность самопроизвольного рассасывания.

Основная причина образования гемангиомы позвоночника – наследственная предрасположенность. Этот фактор подтверждают сведения статистики. Риск развития опухоли для человека возрастает при обнаружении патологии у его близких родственников. Вероятность прогресса усиливается при получении травм позвоночника и при гипоксии тканей.

Болезнь у женщин часто прогрессирует в возрасте до 40 лет. Частота обнаружения патологии сравнивается с мужчинами после достижения климактерического возраста. Медики связывают это со стабилизацией гормонального фона и снижением уровня эстрогенов в крови.

Симптомы опухолевого процесса зависят от габаритов и размещения опухоли по отношению к телу позвонка. Длительный период заболевание протекает в скрытой форме, не провоцируя возникновение клинической картины. Выявляется патология случайно, при проведении обследования после получения травм или по другим показаниям.

На раннем этапе развития патологии проявляется болевой синдром. Сама боль – слабая, появляется периодически. Ее интенсивность увеличивается по мере роста гемангиомы, в конце она становится нестерпимой. Опасны новообразования размером более 1 см в диаметре.


Для диагностики патологии используют такие методы:

  • рентгенологическое исследование в нескольких проекциях;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография.

Атипичная гемангиома позвонка также подтверждается при использовании данных методов. Рентген позволяет установить опухоль позвоночника, но для постановки диагноза его недостаточно. Точные сведения получают после проведения КТ. МРТ показано пациентам с подозрениями на гемангиому шейного отдела позвоночника.

При агрессивном течении признаки гемангиомы позвоночника проявляются ярко. Не исключено появление серьезных осложнений, к перечню которых относят:

  • компрессионные переломы тела позвонков;
  • сдавливание спинного мозга и его корешков;
  • парезы и паралич;
  • нарушение функций органов тазовой области.

Информация о лечении


Если опухолевый процесс обнаружен, но симптомы и прогресс отсутствуют, особое лечение не требуется. Пациенту необходимо обследоваться у профильных специалистов 2 раза в год и проходить МРТ минимум 1 раз в год. Лечением патологии занимаются:

  • вертебрологи;
  • неврологи;
  • онкологи.
Про йогу:  Нарушения походки и постуральной устойчивости при дисциркуляторной энцефалопатии

Записаться на прием к ведущим специалистам и пройти обследование на новейшем оборудовании можно в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Полноценная диагностика позволяет улучшить прогноз на выздоровление пациента.

Метод лечения гемангиомы позвоночника определяется в зависимости от формы процесса, расположения новообразования, состояния и возраста пациента. В современной клинической практике используют следующие методы лечения гемангиомы позвоночника.

  1. Резекция позвонка. Обеспечивается удаление деформированных мягких тканей с последующей резекцией пораженных участков кости. Сейчас метод считают устаревшим из-за высокой вероятности осложнений в ходе операции. Есть риск массивного кровотечения из сосудов и каверн. Резекция проводится при сильной компрессии спинного мозга и нервных корешков.
  2. Лучевая терапия. Практика состоит в облучении сосудов опухоли. Мягкий компонент перерождается, а пораженные костные ткани, пронизанные капиллярами, не меняют структуру. Применение этого метода оправдано при установленном риске малигнизации.
  3. Алкоголизация. Новая методика, разработанная в конце 20 века. Ее принцип основан на введении спирта в область новообразования. Компонент вызывает тромбоз сосудов, провоцирует разрушение эндотелия, что приводит к уменьшению размеров опухоли. Несмотря на высокую результативность, практику используют редко. Связано это с высоким риском осложнений в виде миелопатии, паравертебрального абсцесса, патологических переломов.
  4. Эмоблизация. Эмболы вводят в сосуды, находящиеся рядом с опухолью, или непосредственно в образование. Основная цель – остановить питание гемангиомы и сдержать ее рост.
  5. Чрескожная пункционная вертебропластика. В опухоль вводят костный цемент. Сосуды и каверны сдавливаются и разрушаются. Полость заполняется прочным материалом, обеспечивающим целостность позвонка. Эта малоинвазивная практика признана самой безопасной. Пациенты могут вернуться к привычной жизни через несколько суток после воздействия. Боли, свойственные для патологии исчезают сразу.

Прогноз на восстановление для пациента – благоприятный. При своевременной диагностике и правильно определенной схеме лечения возможно полное выздоровление, исключающее риск рецидива болезни.

Лечение

Лечение проводится в специализированных центрах, определяется индивидуально и будет зависеть от размеров опухоли и степени влияния её на окружающие ткани, что в свою очередь обусловливает выраженность клинической картины.

При выявлении данной доброкачественной опухоли проводится динамическое наблюдение пациента при помощи компьютерных методов исследования. Мониторинг необходим для того чтобы вовремя заметить или даже предупредить переломы позвонков, сопровождающиеся сдавлением, а также проникновение опухоли в мягкие ткани.

В большинстве случаев при бессимптомном, доброкачественном развитии болезни лечение проводить не надо. Только тогда, когда имеют место ярко выраженные клинические признаки, проводятся активные действия.

Лечение чаще всего применяется комплексное, заключающееся в совместном, одновременном или поочерёдном использовании различных методов. В редких случаях все перечисленные методы применяются совместно. Следует помнить, что при выборе любого метода лечения необходимо регулярное обследование и наблюдение.

Операция при стенозе позвоночника

Врачи клиники Пирогова лечат дегенеративные стенозы и консервативно, и хирургически. Все операции на позвоночнике выполняются с применением новейшей эндоскопической или микрохирургической техники, а также рентгенологического или радиочастотного оборудования.

В большинстве случаев предпочтение отдается эндоскопическим операциям при стенозе позвоночного канала. Именно они позволяют избежать установки имплантов — за исключением шейных стенозов и случаев, когда наблюдается также спондилолистез и нестабильность позвоночного сегмента.

Кроме того, такие операции отличаются максимальной контролируемостью, минимальными рисками, а для пациентов быстрое восстановление после эндоскопической операции при стенозе позвоночника переносится наиболее комфортно. Боль ногах проходит сразу после операции, а госпитализация в клинике — всего 1 день.

Узнать подробнее об эндоскопических операциях на позвоночнике.

Операция при стенозе, выполненная микрохирургическим методом, также относится к минимально травматичным вмешательствам. Она целесообразна (и даже может быть единственным решением), если наряду с расширением позвоночного канала и декомпрессией спинномозговых корешков необходима стабилизация позвоночного сегмента.

К сожалению, иногда без установки металлоконструкций не обойтись и проведение эндоскопической операции невозможно. Непростой случай из практики нейрохирурга Мереджи Амира Муратовича. У пациента сформировался стеноз, осложненный спондилолистезом из-за смещения позвонков, что вызвало острую компрессию корешков позвоночного канала.

Чтобы избежать дестабилизации позвоночного сегмента L4-L5 и избежать тяжелых последствий в будущем, было принято решение зафиксировать сегмент винтами и установить межтеловой кейдж. Операция выполнена с ювелирной точностью — боль и слабость в ногах у пациента прошли сразу после вмешательства.

Узнать подробнее о микрохирургических операциях на позвоночнике.   

Патогенез

Гемангиомы поражают тело позвонков, по мнению большинства авторов, чаще всего грудного отдела, чуть реже встречаются данные опухоли в поясничном отделе, гемангиомы шейного и крестцового отделов позвоночника встречаются редко. В большинстве случаев Haemangioma Columna vertebralis поражают тело одного позвонка, но встречаются, скорее как исключение, многоуровневые гемангиомы, которые вызывают поражение до пяти позвонков, большее количество позвонков поражается крайне редко.

Гемангиомы имеют обычно размер не более одного сантиметра в диаметре.

Развитие этой опухоли, которая классифицируется как первичная опухоль позвоночника, происходит из кровеносных сосудов, питающих тело позвонков, когда имеются избыточные врождённые сосудистые зачатки, иными словами, в основе патогенеза лежит изменённый геном клеток сосудистой ткани.

Рост опухоли обычно происходит медленно, доброкачественно, но примерно у 16% больных гемангиомой, её развитие приобретает агрессивный характер, и костная ткань тела позвонка в этом случае разрушается быстро. При этом часто происходят компрессионные переломы позвоночника.

Поясничный стеноз

Крайне распространенный вид дегенеративного стеноза, который диагностируют в 85-90% случаев. Симптомы существенно снижают качество жизни пациента, поскольку поясничный стеноз характеризуется не только болью в спине и пояснице, но и в конечностях. Очень часто проявляется в качестве синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты.

Пациент чувствует слабость, онемение и боль в ногах. Важно понимать, что парез конечностей полностью обратим только при своевременном лечении. К наиболее распространенным клиническим случаям относится стеноз L3 — L4 или L5 — L4 (боль в пояснице, иррадиирующая в ногу).

Другой распространенный вариант — стеноз позвоночного канала L5 — S1. На этом уровне поясничный отдел переходит в крестцовый, то есть это довольно подвижный и восприимчивый к нагрузкам сегмент. При поясничном стенозе L5 — S1 пациента также мучает боль, которая «отдает» в ноги.

При наличии показаний к операции при поясничном стенозе, нейрохирурги клиники Пирогова выполняют их с применением новейшей эндоскопической техники или микрохирургического инструментария. Это позволяет исключить необходимость в дополнительной установке имплантов и металлоконструкций. Таким образом, пациенты восстанавливаются в короткие сроки — без тяжелой реабилитации.

Симптомы стеноза позвоночника

  • Патологическая компрессия нервных корешков, которая приводит к их ишемии, вызывает специфические симптомы стеноза позвоночника:
  • Боль в спине, которая возникает при ходьбе и «отдает» в ноги (голени, переднюю или заднюю поверхность бедра);
  • Онемение и дискомфорт в ногах возникают при определенном положении позвоночника (наклоны туловища, ходьба вниз по лестнице, длительное статичное положение стоя);
  • Боль в спине становится менее интенсивной или вовсе исчезает при определенном положении позвоночника (например, если пациент сидит, сгибается или сидит на корточках);
  • Мышечная слабость, онемение и снижение чувствительности конечностей особенно проявляются после физических нагрузок;
  • Проблемы с мочеиспусканием и дефекацией;
  • Проблемы с потенцией и нарушение эрекции.
  • Если наряду с сильной болью и парезом конечностей у пациента наблюдаются последние 2 симптома может быть необходима операция на позвоночнике в экстренном порядке.

Представлены снимки МРТ ДО и ПОСЛЕ операции при фораминальном стенозе позвоночного канала эндоскопическим методом. Красным цветом (точками и линиями) отмечены корешки. Синим цветом показаны костно-связочные структуры, которые сдавливают корешок.

Зеленой стрелкой, а также белым цветом на снимках показано свободное пространство для корешка. Цель операции достигнута! Эндоскопическая декомпрессия выполнена нейрохирургом, врачом высшей категории, кандидатом мед. наук Мереджи Амиром Муратовичем. 

Шейный стеноз

Менее распространен, чем поясничный стеноз. Однако из-за высокой подвижности сегмента и его сравнительной хрупкости, операция на позвоночнике (эндоскопическая или микрохирургическая) может потребовать дополнительной установки импланта межпозвонкового диска или межтелового кейджа.

Это необходимо для стабилизации позвоночного сегмента и предотвращения развития дегенеративных осложнений в дальнейшем. При шейном стенозе возникает локальная боль, иррадиирующая в руки и атрофия мышц верхних конечностей. Нейрохирурги клиники Пирогова отдают предпочтение минимально инвазивным эндоскопическим операциям и интервенционному лечению боли, которые позволяют избежать травматичных операций с установкой металлоконструкций.

Если у вас выявлен шейный стеноз и уже более 12 недель вы испытываете боль, резистентную консервативной терапии, отправьте снимки врачу-нейрохирургу через специальную форму на нашем сайте, чтобы уточнить, какое лечение будет наиболее целесообразно в вашем случае.

Этиология

Почему возникает и развивается это довольно часто встречающееся заболевание в настоящее время неизвестно. Наблюдения говорят о том, что риск развития гемангиомы может быть обусловлен наследственным фактором. 

Считается, что играет роль недостаток кислорода в отдельных участках тканей позвоночника, а также избыток гормонов, производимых, в основном, фолликулярным аппаратом яичников у женщин, так называемых стероидов (возможно, это и обусловливает более частое возникновение заболевания у женщин, чем у мужчин).

Одной из возможных причин нарушения генома клетки сосудистой ткани, который может повлечь за собой развитие Haemangioma Columna vertebralis, считается излучение, ультрафиолетовое и ионизирующее, онкогенные вирусы и канцерогены. 

Оцените статью
Йога-Оздоровление
Добавить комментарий